Samenvatting

In dit rapport zal de volgende onderzoeksvraag beantwoord worden: “Waarmee kunnen we de veiligheid verbeteren aan boord een baggerschip?”.
Het onderzoek zal de volgende benaderingen hebben:
• Welke oorzaken zijn verantwoordelijk voor de ongelukken en de bijna-ongelukken?
• Is er een trend te vinden na het analyseren van de rapporten uit het registratiesysteem?
• Is er een relatie tussen de oorzaken van de ongelukken en de bijna ongelukken?

Het doel van dit rapport is om uit te vinden wat de oorzaken zijn van de bijna-ongelukken en de ongelukken aan boord van de baggerschepen en deze oorzaken ervan met elkaar te vergelijken.
Dit wordt gedaan door middel van het doornemen van de rapporten van de ongelukken en bijna-ongelukken van de zeegaande schepen.
De resultaten van dit onderzoek kunnen gebruikt worden voor het creëren van een veilige werkomgeving en om ongelukken te voorkomen.

Er zijn in totaal 111 rapporten, die onderverdeeld zijn in bijna-ongelukken en ongelukken, welke gebruikt worden voor dit onderzoek.

De oorzaken zijn verdeeld in “Basis/Directe oorzaken” en “Hoofdoorzaken”.
De “Basis/Directe oorzaken” zijn de sub standaard redenen waardoor en ongeluk of bijna-ongeluk ontstaat.
De “Hoofdoorzaken” zijn de hoofdzakelijke redenen waardoor er een ongeluk of bijna-ongeluk ontstaat.

De resultaten voor de “Bijna ongelukken” zijn als volgt:

De “Hoofdoorzaken”
“Design” (32%), “Anders” (32%), “Procedures (20%) en “Onoplettendheid” (16%).

De “Basis/Directe oorzaken”
“Onderhoud” (39%), “Externe condities” (16%), “Procedures/instructies” (16%), “Competentie” (13%), “Onjuiste handelingen” (10%) en “Risico’s” (6%)

De resultaten voor de “Ongelukken” zijn als volgt:

De “Hoofdoorzaken”
“Onoplettendheid” (31%), “PBM’s” (30%), “Procedures” (15%), “Design” (9%), “Risico’s” (5%), “Niet representatief” (5%), “Anders” (4%) en “Stress” (1%)

De “Basis/Directe oorzaken”
“Onjuiste handelingen” (41%), “Risico’s” (38%), “Onderhoud” (6%), “Procedures/instructies” (5%), “Niet representatief” (5%), “Externe condities” (4%) en “Competentie (1%)

De hoofd conclusie van dit onderzoek is, dat het grootste gedeelte van de oorzaken van de bijna-ongelukken en ongelukken door het menselijk handelen veroorzaakt wordt.