Samenvatting

Jaarlijks belanden duizenden mensen in Nederland in het ziekenhuis door onjuist medicatiegebruik, vaak gaat het hierbij om 65-plussers die ten gevolge van één of meerdere aandoeningen verschillende soorten medicijnen gebruiken. In 2013 werden 49.000 65-plussers opgenomen in het ziekenhuis door onjuist medicatiegebruik. Uit onderzoek van het NIVEL naar zorg gerelateerde schade blijkt dat 48 procent van deze opnames vermijdbaar is. Daarnaast zijn er ook talloze incidenten binnen het medicatie proces zonder dermate grote gevolgen, het algehele fouten percentage ligt in Nederlandse instellingen tussen de 3 en 10 procent (VMS Zorg, 2013). Thuiszorg Service Nederland (TSN) is één van de instellingen waar in toenemende medicatiefouten worden gemaakt. Zo zijn de medicatiefouten die worden gemeld volgens het Melding Incidenten Cliënten (MIC) binnen de woonzorglocaties Mercator en Ebbingepoort van TSN toegenomen. Dit ondanks het bespreekbaar maken van meldingen, zowel in het team als één op één. Hierop heeft TSN een analyse van de MIC meldingen uitgevoerd, waaruit blijkt dat in het eerste half jaar van 2017 in 46% van de gevallen de oorzaak ‘niet toegediend’ is gegeven. TSN is geïnteresseerd in de vraag wat de oorzaak is van deze 46%. Naar aanleiding van dit gegeven is er een hoofdvraag op gesteld die tijdens dit onderzoek centraal staat. De vraag die wordt gesteld is: ‘Wat is de oorzaak dat zorgverleners medicatie niet toedienen in de intramurale zorglocaties Mercator en Ebbingepoort van TSN?’ Deelvragen die hierbij worden gesteld zijn: Wat zijn de ervaringen van de zorgverleners over het onderwerp medicatieveiligheid en/of fouten? Wat zien zorgmedewerkers zelf als oorzaak voor het niet toedienen van medicatie? Wat zijn de verschillen in de vermoedelijke oorzaken van het niet toedienen van medicatie tussen Mercator en Ebbingepoort? En heeft de locatie van de medicijnen invloed op de oorzaken van het niet geven van medicatie. De doelstelling hierbij luidt als volgt: Aan het einde van de onderzoeksperiode is er inzicht in de oorzaken en verbeterpunten op het gebied van niet toedienen van medicatie door zorgverleners in de intramurale zorglocaties Mercator en Ebbingepoort van TSN.
Om de doelstelling te behalen en de vragen te kunnen beantwoorden is er onderzoek gedaan in de instellingen Mercator en Ebbingepoort. Hierbij is gekozen voor een dataverzameling middels twee focusgroep discussies per locatie. Tijdens een focusgroepdiscussie werden meerdere personen tegelijk geïnterviewd. Het voordeel hiervan is dat de reacties van respondenten inspirerend kunnen werken op andere respondenten. De onderzoekspopulatie bestond uit 26 zorgmedewerkers. Bij Ebbingepoort deden 11 respondenten mee, bij Mercator waren dit 15 respondenten. Bij elke bijeenkomst was één verpleegkundige aanwezig, de overige respondenten waren verzorgende IG. Uit de focusgroep discussies blijkt dat er een aantal thema’s kunnen worden aangewezen die volgens respondenten oorzaken zijn. De belangrijkste oorzaken bij Ebbingepoort kunnen worden gezocht in de thema’s: invalkracht, apotheek, looplijsten en werkdruk. Bij Mercator ligt de verdeling qua oorzaken iets anders, de belangrijkste oorzaken die hier worden genoemd zijn vallen onder de thema’s: apotheek, gedrag, looplijsten en werkdruk.Hieruit kan geconcludeerd worden dat dat er meerdere oorzaken voor het niet toedienen van medicatie kunnen worden aangewezen en dat de volgorde van belangrijkheid van deze oorzaak verschilt per instelling. Er wordt dan ook aanbevolen per locatie te werken aan de thema’s die als oorzaken naar voren zijn gekomen in volgorde van belangrijkheid. Wat de beste manier is om de oorzaken te verhelpen en zo de problemen aan te pakken is geen gefundeerde uitspraak over te doen. De instellingen zouden hiervoor meer onderzoek moeten doen naar de oplossingen en vervolgstappen, die passend zijn bij de instelling. Daarbij wordt geadviseerd een verbeterteam samen te stellen die gezamenlijk verantwoordelijk is voor het zoeken naar geschikte oplossingen voor de resultaten van het onderzoek en de uitvoering daarvan. Bij het zoeken naar oplossingen zouden alle zorgmedewerkers kunnen worden betrokken.