Prevalentie en de oorzaken van een verminderde visus bij basisschoolkinderen in Kameroen.

	

Caroline Schuijt en Marleen Veldt
Examenopdracht Hogeschool van Utrecht
Studierichting Orthoptie
Januari 2010
Samenvatting
Doel: Het onderzoeken van de prevalentie van een verminderde visus en de oorzaken hiervan bij basisschoolkinderen in de leeftijd van 4 tot en met 12 jaar in West Kameroen.
Methode: De visus van beide ogen werd in de periode van 1 september 2009 tot 1 december 2009 bij 1025 kinderen gemeten met de Snellen E-kaart. Indien er een visus lager dan 0,8 werd gemeten in één of beide ogen bij kinderen van 5 jaar en ouder werd er verder onderzoek verricht. Bij de 4 jarigen werd er verder onderzoek verricht indien er een lagere visus dan 0,5 werd gevonden. Tijdens het verdere onderzoek werden onder andere de volgende testen uitgevoerd: covertest, motiliteit, Titmus Fly, skiascopie in cycloplegie, fundoscopie en fixatie. Dataverwerking en analyses zijn met behulp van spss 17.0 uitgevoerd.
Resultaten: Bij 77 kinderen (7,5%) werd een visusvermindering in één of beide ogen gevonden. Bij 5,9% was de logMAR visus <0,3 en in 1,3% ≤1,0. Een aantoonbare refractieafwijking was in 2,4% de oorzaak van de verminderde visus. Myopie werd gemeten in 1,6%, hypermetropie in 0,5% en astigmatisme in 1,5%. Hypermetropie is geassocieerd met de jongere kinderen uit het onderzoek. Amblyopie kwam bij 0,5% voor en strabismus werd in 0,9% gevonden. Excentrische fixatie werd bij 0,5% gemeten, een nystagmus was aanwezig bij 0,3% en een afwijkende fundus bij 0,4%.
Conclusie: De prevalentie van een verminderde visus is laag in basisschoolkinderen in Kameroen, namelijk 3,9%. De hoofdoorzaak is een refractieafwijking, met name myopie en astigmatisme. 

Inleiding
Het doel van een visuele screening is het opsporen van amblyopie en andere oorzaken zoals een refractieafwijking en/of strabismus die voor een verminderde visus kunnen zorgen (Ciner et al., 2003). 

De nauwkeurigste visus wordt verkregen met behulp van de Landolt-C ringen of E-haken indien dit een logMAR kaart is. Een voordeel van deze testen is dat ze bij analfabeten gebruikt kunnen worden en indien er geen goede communicatie mogelijk is. Testen met behulp van letters en cijfers geven een iets minder nauwkeurige meting, omdat de herkenning van de vorm een rol kan spelen (Stilma en Voorn, 2002). 

Bij gebruik van een logMAR kaart worden kleine veranderingen in metingen van de visus beter waargenomen. De reden hiervoor is dat bij een logMAR kaart gebruik gemaakt van wordt van een logaritmische schaalverdeling van de optotype grootte, een gelijke grootte van de optotypen op elke visusregel en een gelijk aantal optotypen op elke regel (Stewart et al., 2006). Hierdoor is het “crowding” fenomeen minder aanwezig indien er getest wordt met een logMAR kaart. De test- retest variabiliteit is kleiner bij een logMAR kaart dan wanneer er een Snellenkaart gebruikt wordt (Taylor, Hoyt, 2005).

Volgens Juttmann et al. (2001) in “Rotterdam Amblyopia Screening Effectiveness Study” (RAMSES): naleving en voorspellende waarde in de eerste 2 jaar, worden in Nederland de kinderen op een leeftijd van 9, 14 en 24 maanden gescreend bij het consultatiebureau volgens de “Vroegtijdige Onderkenning Visusstoornissen” (VOV). Van Velzen-Mol (2002) geeft aan dat op een leeftijd van 3 jaar en 3 jaar en 9 maanden de visus op het consultatiebureau wordt getest met de plaatjeskaart of indien mogelijk met een Landolt-C-kaart. Bij 5,5 jaar wordt de visus getest met een Landolt-C-kaart door de schoolarts.

De verwijscriteria in Nederland voor een kind vanaf 3,5 jaar is een visus van ≤0.5 of een visusverschil van twee of meer regels met de Landolt-C. Bij kinderen vanaf 5 jaar is een gelijke visus 0.8 voldoende. Bij een visuswaarde 0.5 maar <0.8 in één of beide ogen dan het onderzoek herhalen binnen 3 tot 6 maanden. Indien de visus slechter of hetzelfde is gebleven dient er te worden doorverwezen naar een orthoptist, dus bij een visus ≤0.7. Bij een visuswaarde van ≤0.5 in één of beide ogen en bij een visusverschil van twee of meer regels dient er te worden doorverwezen naar een orthoptist (van Velzen-Mol, 2002).  

In het onderzoek van RAMSES waren 4072 kinderen gescreend, hiervan zijn er 160 kinderen doorverwezen in verband met afwijkende screeningsuitslag van de jeugdgezondheid voor verder onderzoek naar de orthoptist of oogarts. Het aantal kinderen dat werkelijk bij de orthoptist of oogarts is geweest is 101 (63,1%). 37% van deze 101 kinderen bleek geen oogafwijking te hebben. De positief voorspellende waarde voor amblyopie en/of andere oogafwijkingen komt hierdoor neer op een waarde van 63% voor het gehele screeningsprogramma met de Snellen E-kaart. Voor amblyopie ligt deze waarde op 42% (Juttmann et al., 2001). Uit onderzoek van Dekkers (2008) werden er bij 77,3%(n=1377) van 1781 kinderen geen bijzonderheden gevonden bij de visus gemeten met de Landolt-C-test en de polaroidsuppressietest (PST). 404 kinderen (22,7%) werden na een meting en controle na 3 maanden doorverwezen naar de oogarts. Van deze kinderen had de oogarts een vals positieve testuitslag gevonden bij 24,8%(n=100) met de Landolt-C-test, 9,9% (n=40) met de PST en 8,4%(n=34) had een vals positieve testuitslag op beide testen. Dit komt erop neer dat de Landolt-C-test in 33,2% van de gevallen een vals positieve testuitslag geeft en de PST in 18,3% van de gevallen. 
In het onderzoek van RAMSES is ook gekeken naar het aantal gemiste kinderen met amblyopie, het aantal foutnegatieve uitslagen. Van de 2974 kinderen die op een leeftijd van 7 jaar onderzocht zijn bleken 68 kinderen een amblyopie te hebben/te hebben gehad. Van de 68 kinderen bleek bij 13 kinderen de screeningsuitslag nooit afwijkend te zijn geweest. Dit betekent dat 0,44% van de 2974 kinderen gemist is door de jeugdgezondheidzorg (Groenewoud, 2005). Uit het onderzoek van Dekkers (2008) werd een vals negatieve testuitslag gevonden met de Landolt-C-test bij 3,0% (n=12) en met de PST bij 3,7% (n=15).

Het aantal kinderen die na doorverwijzing niet komt opdagen ligt in het onderzoek van RAMSES op 36,9% (Juttmann et al., 2001). In een onderzoek van Hartmann et al. (2006) in de Verenigde staten waren 245 kinderen doorverwezen voor verder onderzoek, 109 kinderen (44%) zijn werkelijk gekomen. Sudhan et al. (2009) heeft een onderzoek gedaan in India onder 68.833 kinderen, hiervan werden 3822 kinderen doorverwezen naar de oogarts. De opkomst in dit onderzoek was 2955 kinderen (77,32%), er is 32,68% niet gekomen voor verder onderzoek.

Door de visus op een afstand van 5 of 6 meter te meten voorkom je accommodatie (Gutter et al., 2009). Een visus moet gemeten worden in lichtomstandigheden van minimaal 500 lux en maximaal 2000 lux (Blom et al., 2001).

Amblyopie is de meest voorkomende oorzaak van monoculair visus verlies bij kinderen, de prevalentie ligt tussen de 1% en 5% afhankelijk van de populatie en studie. Amblyopie kan gedefinieerd worden als een gestoorde functie van de verwerking van visuele informatie. De gestoorde functie van de visus is meestal ontdekt en manifesteert zich als een verminderde recognitievisus. Echter de afwijking beperkt zich niet alleen tot de recognitievisus, maar verschillende types van visuele functie kunnen afwijkend zijn. Klinisch oogheelkundig onderzoek is meestal geheel normaal bij amblyopie (Holmes en Clarke, 2006). Om deze diagnose te kunnen stellen is het echter wel nodig fundoscopie uit te voeren, om organische afwijkingen uit te sluiten (Kanski, 2007). Een visusvermindering kan een amblyopie genoemd worden als er een visusverschil van 2 visusregels of meer tussen de ogen gemeten wordt met een Snellen of logMAR-kaart met de best gecorrigeerde refractie (Holmes en Clarke, 2006).  

Uit een onderzoek van Naidoo et al. (2003) in Zuid Afrika bij 5599 patiënten in de leeftijd van 5 t/m 15 jaar was 1,2% amblyoop, 2,9% myoop (S-0,50 D) en 1,8% had een hypermetropie >S+2,00 D. Dit in tegenstelling tot Canada waar Dover et al. (2008) een patiëntengroep van 946 patiënten onderzocht werd in de leeftijd van1,6 tot 11,6 jaar, daar was 4,7% amblyoop, strabismus kwam bij 4,3% van de patiënten voor, 4,8% was hypermetroop (>S+2,00 D), myopie (S-1,00 D) kwam voor bij 1,1 % en anisometropie (>S1,50 D) bij 1,4%. Astigmatisme  1,5 D kwam voor bij 3,1%. In Taiwan is onderzoek gedaan door Lai et al. (2009) onder een patiëntengroep van 618 kinderen in de leeftijd van 4 t/m 6 jaar. Van deze kinderen had 5% een amblyopie, 5,5% was myoop (S-0,50 D), hypermetropie >S+2,00 D kwam bij 5% voor en 6% van deze kinderen had een astigmatisme >1,25 D. Uit een onderzoek van Wedner et al. (2000) in Tanzania was bij een groep van 1438 patiënten een bilaterale visusvermindering gevonden in 0,7% van 0,5 of slechter en een unilaterale visusvermindering in 1,0%. Een significante refractieafwijking wat resulteerde in een visusvermindering van 0,5 of minder was gevonden bij 1,0%, strabismus bij 0,5% en amblyopie bij 0,2% (Tabel 1).
 
	Zuid-Afrika	Tanzania	Canada	Taiwan	
Amblyopie	1,2%	0,2%	4,7%	5%	
Strabismus	?	0,5%	4,3%	1%	
Myopie	2,9%	<1,0%	1,1%	5,5%	
Hypermetropie	1,8%	0%	4,8%	5%	
Astigmatisme	6,7%	0%	3,1%	6%	
Tabel 1. Overzicht resultaten onderzoek Zuid-Afrika, Tanzania, Canada en Taiwan 

Om bij kinderen de juiste brekingsafwijking te vinden is het noodzakelijk om ze te druppelen met bijvoorbeeld Cyclocyl, zodat de accommodatie uitgeschakeld wordt. Het accommodatievermogen bij kinderen is hoog waardoor zij een matig tot hoge hypermetropie zelf kunnen corrigeren met behulp van hun accommodatie. Als je deze kinderen niet druppelt is er kans dat deze hypermetropie gemist wordt. In de praktijk worden alle patiënten waarbij skiascopie wordt gedaan, gedruppeld om de accommodatie uit te schakelen (Gutter et al., 2009).

Visus en dieptezien ontwikkelen zich in de eerste levensjaren. Verminderde visus ten gevolge van een refractieafwijking of scheelzien kan het kind negatief beïnvloeden. Als het kind niet behandeld wordt voor deze afwijkingen kan dat de schoolprestaties negatief beïnvloeden (Jamali et al., 2009). Volgens Nelson et al. (2005) kan onbehandelde amblyopie de schoolprestaties verslechteren, lees en leerproblemen veroorzaken en op latere leeftijd zorgen voor een slecht zelfbeeld. Bij verlies van het goede oog kan het zelfs blindheid ten gevolge hebben. 
Op kinderleeftijd is amblyopie nog goed te behandelen tot een leeftijd van 7 jaar, dit is de sensitieve periode (Holmes en Clarke, 2006). In Kameroen (West-Afrika) worden kinderen niet gescreend op oogheelkundige/orthoptische afwijkingen. De vraag die hieruit voortvloeide is; Wat is de prevalentie en wat zijn de oorzaken van een verminderde visus bij kinderen in de leeftijd van 4 tot en met 12 jaar in West Kameroen? 

Materiaal en Methode
Patiëntengroep en inclusie/exclusie criteria.
In dit patiëntenonderzoek zijn 1025 patiënten in de periode van 1 september 2009 tot 1 december 2009 orthoptisch gescreend. Dit patiënten aantal is berekend doormiddel van de volgende formule: n=Z²·p·q = 1,96²·40·60 = 1025 (Wolters-Noordhoff, 2006).
			    marge²         3²
n= de omvang van de steekproef.
Z= de waarde die afhangt van de gekozen betrouwbaarheid. Bij 95% betrouwbaarheid is deze 1,96.
p= percentage dat uit het onderzoek komt (standaarddeviatie E-kaart).
q= (1-p)	

In dit onderzoek is gekozen voor een betrouwbaarheid van 95% met een nauwkeurigheidsmarge van 3%. Om een zo betrouwbaar mogelijk onderzoek te verkrijgen is er gekeken welke hoogte van de nauwkeurigheidsmarge haalbaar was in de beschikbare tijd voor het onderzoek. De standaarddeviatie van de E-kaart ligt tussen de 0.29 en 0.4 (Becker, Gräf, 2006).

De inclusiecriteria voor dit onderzoek waren alle kinderen in de leeftijd van 4 tot en met 12 jaar op verschillende basisscholen in West Kameroen (figuur 1). De exclusiecriteria zijn kinderen in de leeftijd van 0 tot 4 jaar en kinderen ouder dan 12 jaar. Kinderen die niet coöperatief waren of die de E-haken niet begrepen zijn uitgesloten voor het onderzoek. Indien er een verminderde visus werd getraceerd en verder onderzoek werd verricht is er toestemming gevraagd aan de ouders van het kind door middel van een informed consent te laten ondertekenen om de gegevens voor het onderzoek anoniem te gebruiken.
 
Figuur 1. Overzicht provincies Kameroen (Oye et al., 2006)

Onderzoek
De visus bij deze kinderen is monoculair gemeten met de Snellen E-haken kaart. De visus werd lineair gemeten op een afstand van 5 meter. De volgende stappen werden gevolgd om tot de juiste visus te komen. De E-haken werden eerst binoculair uitgelegd en met de kleine optotypen dichtbij getest of de test begrepen werd. Daarna werd door middel van de occlusiebril eerst het linkeroog afgedekt en werd de visus van het rechteroog gemeten. Er werd met een contrasterend stokje een E aangewezen en er werd aan het kind gevraagd deze te matchen met een matchende E. Als het kind het optopype juist had werd op de volgende regel een kleiner optotype aangewezen. Zodra het kind een fout maakte, moesten er minimaal 4 optotypen juist gematched worden voordat er naar de volgende regel verder gegaan werd. De hoogst haalbare visus was de regel waarbij er nog vijf optotypen juist gezien werden. Hierna werd de test herhaald voor het linkeroog (Gutter et al., 2009).
Het resultaat werd genoteerd volgens de “Registratie patiëntgegevens in de orthoptische praktijk” ontwikkeld door de werkgroep ‘kwaliteit’ van de NVvO, bijvoorbeeld VOD: 0.8 lin E-haken (Jellema et al., 2005). Vervolgens werd de visus in een LogMAR visus omgerekend met behulp van de volgende formule MAR=1/VA, logMAR=MAR · log (Taylor, Hoyt, 2005). Zie tabel 2 voor een overzicht. 

Snellen visus		LogMAR visus	
<0,003	>2,5	
0,017	1,8	
0,05	1,3	
0,1	1,00	
0,2	0,70	
0,3	0,52	
0,4	0,40	
0,5	0,30	
0,6	0,22	
0,7	0,15	
0,8	0,10	
0,9	0,05	
1,0	0	
Tabel 2. Overzicht Snellen visus omgerekend in LogMAR visus

Bij de kinderen van 5 jaar en ouder waar een visus werd gemeten ≤ 0,7 of een visusverschil van twee visusregels of meer werd verder onderzoek verricht. Voor kinderen van 4 jaar werd verder onderzoek verricht indien er een visus < 0.5 werd gemeten met de E-haken. Bij deze kinderen werd het binoculair enkelzien getest met de Titmus Fly. De Cover/Uncovertest werd op 30cm en 5m uitgevoerd, de oogbewegingen werden getest en de visus (lineair, angulair, stenopeïsch) werd nogmaals gemeten. Hierna kregen de kinderen 1 druppel Cyclocyl 1% en 1 druppel Tropicamide 1% in beide ogen. De druppel Tropicamide 1% kregen de kinderen vijf minuten na de eerste druppel Cyclocyl 1%. De inwerktijd van de druppels was minimaal 40 minuten. Objectieve refractie werd door middel van skiascopie gemeten. Verder werd met behulp van de retinoscoop de fixatie bepaald bij alle kinderen die verder onderzocht moesten worden. Het netvlies werd daarna door middel van fundoscopie bekeken door een oogarts of optometrist.

Classificatie refractieafwijkingen.
Om de patiëntengroep te classificeren is  S-0,50D myoop genoemd,  S+2,00D hypermetroop, een verschil S-1,50D anisometropie en een cilinder van 1,00D astigmatisme. (Uzma et al., 2009, Drover et al., 2008, Donahue, 2003, Naidoo et al., 2003)

Data verwerking en analyse.
Alle verzamelde data werd ingevoerd in SPSS 17.0. De volgende variabelen werden verwerkt; patiëntcode,datum, leeftijd, geslacht, plaats, school, visus rechteroog, visus linkeroog, verder onderzoek ja/nee. Indien er verder onderzoek werd verricht dan ook de volgende variabelen; stereotest, aantal boogseconden, oogstand, motiliteit, refractieafwijking, fixatie rechteroog, fixatie linkeroog, fundus rechteroog, fundus linkeroog, lineaire/angulaire/stenopeїsche visus van het rechter- en linkeroog, oorzaak visusvermindering en de diagnose. De analyses zijn met behulp van SPSS uitgevoerd.

Resultaten
Van de 1025 kinderen in de leeftijd van 4 tot en met 12 jaar die zijn onderzocht, was 533 (52%) jongen en 492 meisje (48%) De gemiddelde leeftijd was 8.42 jaar met een standaarddeviatie van 2.158(Tabel 3). 

Leeftijd in jaren	Geslacht	Totaal	
	Meisje	Jongen		
4	9	11	20	
5	53	41	94	
6	57	54	111	
7	76	64	140	
8	75	81	156	
9	78	69	147	
10	64	89	153	
11	49	69	118	
12	31	55	86	
Totaal	492	533	1025	
Tabel 3. Verdeling leeftijden en geslacht

Er waren 77 kinderen (7,5%)  met een verminderde visus in een of beide ogen (Tabel 4). Bij 5,9% was de visus ≤0,3 (logMAR). Van deze gevallen hadden er 1,3% een visus ≤1,0 (logMAR).
             Leeftijd
LogMAR-
visus	4
N=	5
N=	6
N=	7
N=	8
N=	9
N=	10
N=	11
N=	12
N=	Totaal
N=	
>0,1      OD	X	9	7	5	6	9	3	1	2	42      (4,1%)	
             OS	X	6	5	4	5	7	3	-	-	30      (2,9%)	
             ODS	X	6	4	2	4	5	2	0.5	-	23.5   (2,3%)	
>0,3      OD	2	1	-	1	2	1	3	4	2	16      (1,6%)	
             OS	3	2	-	1	1	1	4	4	-	16      (1,6%)	
             ODS	-	1	-	1	1	1	3	4	-	11      (1,1%)	
≥1,0      OD	-	1	1	-	-	-	1	1	2	6        (0,6%)	
             OS	-	2	1	-	-	-	-	2	2	7        (0,7%)	
             ODS	-	1	1	-	-	-	-	1.5	2	5.5     (0,5%)	
Totaal  OD	2	11	8	6	8	10	7	6	6	64      (6,2%)	
             OS	3	10	6	5	6	8	7	6	2	53      (5,2%)	
             ODS	-	8	5	3	5	6	5	6	2	40      (3,9%)	

Tabel 4. Verdeling verminderde visus OD/OS/ODS ten opzichte van leeftijd

Een bilaterale visusvermindering werd gevonden bij 3,9% (n=40). Van de kinderen met een verminderde visus tijdens de screening waren er 58 (76,3%) gekomen voor verder onderzoek. Bij de kinderen waar verder onderzoek verricht was, was bij 25 kinderen (43,1%) de oorzaak van de verminderde visus een refractieafwijking. Myopie werd gemeten bij 17,2% (n=10), myopie in combinatie met astigmatisme 6,9% (n=4), myopie in combinatie met anisometropie 1,7% (n=1) en myopie in combinatie met astigmatisme en anisometropie 1,7% (n=1). Hypermetropie werd bij 3,4% (n=2) van de kinderen gemeten, hypermetropie in combinatie met astigmatisme 3,4% (n=2) en hypermetropie in combinatie met anisometropie 1,7% (n=1). Astigmatisme was in 13,8% (n=8) de refractieafwijking en emmetropie bij 50% (n=29) (Tabel 5 en Grafiek 1).

Refractieafwijking	Frequentie(N=)	Percentage over geheel	Percentage over verder onderzoek	Cumulatief percentage	
Emmetropie	29	2,8	50,0	50,0	
Hypermetropie	2	0,2	3,4	53,4	
Myopie	10	1,0	17,2	70,7	
Astigmatisme	8	0,8	13,8	84,5	
Hypermetropie in combinatie met anisometropie	1	0,1	1,7	86,2	
Hypermetropie in combinatie met astigmatisme	2	0,2	3,4	89,7	
Myopie in combinatie met anisometropie	1	0,1	1,7	91,4	
Myopie in combinatie met astigmatisme	4	0,4	6,9	98,3	
Myopie in combinatie met anisometropie en astigmatisme	1	0,1	1,7	100	
Totaal	58	5,7	100		
Tabel 5. Percentages refractieafwijkingen

Grafiek 1: Overzicht refractieafwijking in percentages

Amblyopie werd gevonden bij 8,6 % (n=5). De oorzaak voor deze amblyopie was variërend van refractie 5,2% (n=3) en strabismus 3,4% (n=2). Strabismus werd gevonden bij 19% (n=11), hiervan was 6,9% (n=4) esotroop en had 12,1% (n=7) een exotropie. Bij 5,2% (n=3) werd een excentrische fixatie gevonden, bij 3,4% (n=2) was nystagmus de oorzaak van de verminderde visus. Een afwijkende fundus (waaronder, papilexcavatie, maculopathy, foveahypoplasie, hypopigmentatie) in 6,9% (n=3) van de gevallen. Overige oorzaken (corneatrauma 1,7% (n=1), onbekende oorzaak 3,4% (n=2), simulatie 5,2% (n=3) bij 10,3% (n=6). Bij 32,8% (n=19) waren er tijdens het verdere onderzoek geen afwijkingen te vinden (Grafiek 2). Het percentage met een vals positieve testuitslag was in dit onderzoek met de Snellen E-kaart 32,8% (n=19). Voor 19 kinderen kon er geen uitspraak gedaan worden, omdat zij niet zijn komen opdagen voor het verdere onderzoek.

Grafiek 2. Overzicht oorzaken verminderde visus in percentages

Conclusie
Van de 1025 onderzochte kinderen in de leeftijd van 4 tot 12 jaar in West Kameroen, was er bij 77 kinderen (7,5%) een verminderde visus van één of beide ogen gevonden tijdens de screening. Het percentage wat na verder onderzoek een werkelijk verminderde visus had in één of beide ogen was 3,9% (n=40). 

Het percentage met een vals positieve testuitslag was in dit onderzoek met de Snellen E-kaart 32,8% (n=19). Dit ligt in Nederland op een percentage van 37% voor alle oogafwijkingen  (Juttmann et al., 2001). Als er wordt gescreend met de Landolt-C-test ligt dit op 33,2% (Dekkers, 2008).

De hoofdoorzaak van de verminderde visus was een ongecorrigeerde refractieafwijking, met name myopie bij 27,6% (n=16) en astigmatisme bij 25,9% (n=15).
De resultaten kunnen afwijkend zijn van de werkelijke prevalentie van de verminderde visus, omdat de opkomst voor het verdere onderzoek op 76,3% (n=58) lag. De prevalentie van amblyopie is laag, namelijk 0,5% (n=5). De resultaten van dit onderzoek komen ongeveer overeen met de resultaten van soortgelijke onderzoeken elders in Afrika. 

Discussie
Het aantal 4 jarigen wat aan dit onderzoek heeft deelgenomen is erg laag ten opzichte van de andere leeftijden, waardoor er geen duidelijke conclusie over de 4-jarigen getrokken kan worden (Tabel 6). Er zijn ook weinig 4 jarige voor het verdere onderzoek op komen dagen. Het lage aantal 4 jarigen komt doordat de kinderen gemiddeld vanaf 5 jarige leeftijd naar school gaan. De kinderen die wel een leeftijd van 4 jaar hadden, werden vaak uitgesloten omdat zij de test niet begrepen. Deze leeftijdsgroep is verder niet uitgesloten voor het onderzoek. 
Leeftijd	Frequentie	Percentage	
4	20	2.0%	
5	94	9.2%	
6	111	10.8%	
7	140	13.7%	
8	156	15.2%	
9	147	14.3%	
10	153	14.9%	
11	118	11.5%	
12	86	8.4%	
Totaal	1025	100%	

Tabel 6. Verdeling leeftijdsgroepen

Het echte aantal kinderen met een verminderde visus kan verschillen met het gevonden aantal. Tijdens het verdere onderzoek bleek dat sommige kinderen in werkelijkheid wel een voldoende visus behaalden. Dit kan verschillende oorzaken hebben waaronder een verminderde concentratie tijdens de screening of het meten met de Snellen E-kaart. Er is gebruik gemaakt van een Snellen E-kaart en niet van een logMAR kaart, waardoor de werkelijke logMAR visus afwijkend kan zijn. Dit heeft te maken met de verschillen tussen de kaarten. De test- retest variabiliteit is kleiner bij een logMAR kaart dan wanneer er een Snellenkaart gebruikt wordt. Het “crowding” fenomeen is meer aanwezig indien er getest wordt met een Snellenkaart (Taylor, Hoyt, 2005). 

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat het aantal kinderen met een vals positieve testuitslag met een logMAR kaart 33,2% is en met een Snellenkaart 37% (Dekkers, 2008, Juttmann et al., 2001). Dit komt overeen met de resultaten van dit onderzoek, er was een vals positieve testuitslag van 32,8% gemeten met de Snellen E-kaart. Het aantal vals negatieven is voor dit onderzoek geen uitspraak te doen, dit is niet onderzocht. Dit zou een aanbeveling kunnen zijn voor verder onderzoek. Het vals negatieve percentage ligt in andere onderzoeken tussen de 0,44% en 3,7% (Dekkers, 2008, Groenewoud, 2005).

Van de 58 kinderen met een verminderde visus was bij 50% (n=29) de oorzaak een refractieafwijking. Alleen de kinderen die een verminderde visus hadden tijdens de screening zijn gedruppeld, hierdoor is er geen conclusie te trekken over de verdeling van de refractieafwijkingen van het totale aantal kinderen. De verdeling van refractieafwijkingen kan hierdoor anders liggen dan uit deze resultaten blijkt. Het aantal hypermetropen zal waarschijnlijk hoger zijn, doordat deze tijdens de screening (meting zonder Cyclocyl) er vaak niet uitgehaald wordt (Gutter et al., 2009).

De omstandigheden op de verschillende scholen waren variabel, hierbij moet gedacht worden aan lichtomstandigheden, drukte en het tijdstip van de screening. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het percentage dat na doorverwijzing komt opdagen tussen de 44% en de 77,32% ligt (Sudhan et al., 2009, Hartmann et al., 2006, Juttmann et al., 2001). In dit onderzoek ligt het percentage op 76,3%. Dit kan als oorzaak hebben dat de communicatie via de verwijsbrieven niet optimaal was door analfabetisme van de ouders. Hierdoor kan het werkelijke resultaat afwijken.

Als er gekeken wordt na soortgelijke onderzoeken komen de resultaten overeen met andere Afrikaanse landen. Als er gekeken wordt na westerse en Aziatische landen liggen de percentages van de oogafwijkingen hoger. Zie tabel 7 (Lai et al., 2009, Drover et al., 2008, Naidoo et al., 2003, Wedner et al., 2000). 

	West Kameroen	Zuid-Afrika	Tanzania	Canada	Taiwan	
Amblyopie	0,5%	1,2%	0,2%	4,7%	5%	
Strabismus	0,9%	?	0,5%	4,3%	1%	
Myopie	1,6%	2,9%	<1,0%	1,1%	5,5%	
Hypermetropie	0,5%	1,8%	0%	4,8%	5%	
Astigmatisme	1,5%	6,7%	0%	3,1%	6%	
Tabel 7. Vergelijking prevalenties West Kameroen met andere landen

Aanbevelingen voor verder onderzoek
Voor optometristen: 
Onderzoek naar (allergische en congenitale) conjunctivitis. Gedurende de loop van het onderzoek zijn er veel patiënten met conjunctivitis gesignaleerd. 
Eventueel een vergelijking van de prevalentie van conjunctivitis in het droge en natte seizoen. 

Voor orthoptisten:
Onderzoek naar de werkelijke verdeling van hypermetropie, myopie, astigmatisme, anisometropie en combinaties hiervan. Tijdens dit onderzoek is er alleen gekeken naar de verdeling onder kinderen met een verminderde visus. Over het gehele aantal kinderen kan hierover nu geen conclusie getrokken worden.

Onderzoek naar het aantal “gemiste” kinderen in dit onderzoek met een verminderde visus (het aantal vals negatieven).

-
Literatuurlijst

- Becker, R., Gräf, M.(2006) Landolt C and snellen e acuity: differences in strabismus amblyopia? Klinische Monatsblätter für Augenheilkund. 223; p.24-28

- Blom, T.J.M., Vries de, K.A., Diepeveen, C., Gendt-van Every van, C.J. (2001) Slechtziendheid. Derde druk. Ridderkerk, Luiten. p. 122-144

- Ciner, E., Cyert, L.,Dobson, V., Taylor Kulp, M., Maguire,M., Moore, B., Orel-Bixler,D., Peskin, E., Quinn, G., Redford, M., Schmidt,P., Schultz, J. (2003) Threshold Visual Acuity Testing of Preschool Children Using the Crowded HOTV and Lea Symbols Acuity Tests. Journal of AAPOS. 7(6); p. 396-399

- Dekkers, C. (2008) Verslag visusonderzoek. Den Haag. Beschikbaar op: www.polaroidsuppressietest.nl/verslagvisusonderzoek04.htm [Geopend 27 Dec. 2009]

- Donahue, SP., Arnold, RW., Ruben, JB., AAPOS Vision Screening Committee.(2003) Preschool Vision Screening: What Should We Be Detecting and How Should We Report It? Uniform Guidelines for Reporting Results of Preschool Vision Screening Studies. Journal of AAPOS. 7(5); p. 314-6
 
- Drover, JR., Kean, PG., Courage, ML., Adams, RJ.(2008) Prevalence of amblyopia and other vision disorders in young Newfoundland and Labrador children. Can J Ophthalmol. 43 (1); p. 89-94

- Groenewoud, J.H., Juttmann, R.E., Lantau, V.K., Hoogeveen, W.C., Faber de, J.T.H.N., Simonsz ,H.J., Koning de, H.J. (2005)  Vroegtijdige onderkenning van visuele stoornissen 0-7 jaar. Rotterdam AMblyopia Screening Effectiveness Study (RAMSES) 1996-2005. Rotterdam: Erasmus MC. 

-  Gutter, M., van Petegem, J., van Wijnen, I., Jellema, H.M. (2009) Handleiding praktische vaardigheden orthoptie. Vierde druk. Ridderkerk, Luiten. p. 171-222,228-229

- Hartmann E.E., Bradford G.E., Nottingham Chaplin P.K., Johnson T., Kemper A.R., Kim S., Marsh-Tootle W. (2006) Project universal preschool vision screening: a demonstration project. Pediatrics. 117(2); p. 226-237

- Holmes, JM., Clarke, MP. (2006) Amblyopia. The lancet. 367(9519); p. 1343-1351

-Jamali,P., Fatouhi, A., Hashemi, H., Younesian, M., Jafari, A. (2009) Refractive errors and amblyopia in children entering school: Shahrood, Iran. Optometry and vision science. 86(4); p.364-369

- Jellema, H.M., Bonaerts-Tijsse Claase, R., Leefkens-van de Broek, M., Morshuis-Kottink, A., Sande van de, I., Weger de-Zijlstra, C., Zanten van-van de Harst, E. (2005) Registratie patientgegevens in de orthoptische praktijk. Tweede druk. p.56-57

- Juttmann, R., Maas van der, PJ., Lantau, VK., Simonsz, HJ ., Faber de JTN., Werf-de Koning van der, CM., Hoogeveen, WC.(2001) The Rotterdam AMblyopia Screening Effectiveness Study (RAMSES): compliance and predictive value in the first 2 years. Br J Ophthalmol. 85; p. 1332–1335

- Kanski, J.J. (2007) Clinical Ophthalmology:A systematic approach. Zesde druk. Edinburgh, Butterworth Heinemann Elsevier. p.746

- Lai, YH., Hsu, HT., Wang, HZ., Chang, SJ., Wu, WC. (2009) The visual status of children ages 3 to 6 years in the vision screening program in Taiwan. Journal of AAPOS. 13; p.58-62

- Naidoo, KS., Raghunandan, A., Mashige, KP., Govender, P., Holden, BA., Pokharel, GP., Ellwein, LB.(2003) Refractive error and visual impairment in African children in South Africa. Invest Ophthalmol Vis Sci. 44(9); p.3764-70
 
- Nelson H.D., Nygren P., Huffman L., Wheeler D., Hamilton A., Teutsch S., Klein J. (2005) Screening for visual impairment in children younger than five years: recommendation statement. American family physician. 71(2); p. 333-336

- Oye, J.E., Kuper, H., Dineen, B., Befidi-Mengue, R., Foster, A. (2006) Prevalence and causes of blindness and visual impairment in Muyuka: a rural health district in South West Province, Cameroon. Br J Ophthalmol. 90; p.538-542

- Stilma, J.S., Voorn, Th.B. (2002) Oogheelkunde. Eerste druk. Houten, Bohn Stafleu van Loghum. p.27-31

- Stewart, C.E., Hussey, A.., Davies, N., Moseley, M.J. (2006) Comparison of logMAR ETDRS chart and a new computerised staircased procedure for assessment of the visual acuity of children. Ophthalmology Physiology Optometry. 26; p. 597-601

- Sudhan, A., Pandey, A., Pandey, S., Srivastava, P., Pandey, K.P., Jain, B.K., Chikitsalaya, S.N., Trust, S.S., Jankikund, S., District, S., Chitrakoot, S., Pradesh, M. (2009) Effectiveness of using teachers to screen eyes of school-going children in Satna district of Madhya Pradesh, India. Community eye care.57(6); p. 455-458

- Taylor, D. Hoyt, C.S. (2005) Pediatric Ophthalmology. Derde druk. Oxford, Blackwell Science. p. 70-71

-Uzma, N., Kumar, B.S., Salar, B.M., Zafar, M.A., Reddy, V.D. (2009) A compartive clinical survey of the prevalence of refractive errors and eye diseases in urban and rural school children. Can J Ophthalmol. 44(3); p.328-333

- Velzen-Mol H.W.M. van (2002) Standaard 'Opsporing Visuele Stoornissen 0-19 jaar'. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. p 1-12 Beschikbaar op: www.ajn.artsennet.nl [geopend 15 Juni 2009]

- Wedner, SH., Ross, DA., Balira, R., Kaji, L., Foster, A. (2000) Prevalence of eye diseases in primary school children in a rural area of Tanzania. British Journal of Ophthalmology. 84; p. 1291-1297

- Wolters-Noordhoff (2006) De steekproefomvang. Groningen/Houten. Beschikbaar op: http://www.marktonderzoek.noordhoff.nl [geopend 10 Jan. 2010]

-Herziening JGZ standaard opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar (2009) Beschikbaar op: 
http://www.rivm.nl/jeugdgezondheid p.39-43 [Geopend 27 Dec. 2009]

Bibliografie:
- Ansons, AM., Davis, H. (2001) Diagnosis and Management of Ocualar Motility Disorders. Derde druk. Oxford, Blackwell Scientific Publications. p. 41-73

- Bolinovska, S., Popović, J. (2008) Cyclopentolate as a cycloplegic drug in determination of refractive error. Medicinski Pregled. 61(7-8); p.327-32

- Carlton, J., Karnon, J., Czoski-Murray, C., Smith, KJ., Marr, J. (2008) The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening programmes for amblyopia and strabismus in children up to the age of 4–5 years: a systematic review and economic 
evaluation. Healt Technol Assess. 12(25); p. 1-214 

- Donkers, E.C.M.M., Wittebol-Post, D. (1998) Oogheelkundige screening bij kinderen: uitvoering en achtergronden. Assen. Van Gorcum. P.62-65

- Hussain B., Saleh G.M., Sivaprasad S., Hammond C.J. (2006) Changing from Snellen to LogMAR: debate or delay? Clinical and Experimental Ophthalmology. 34; p. 6-8

- Kemper, AR., Margolis, PA., Downs, SM., Bordley, WC. (1999) A systematic review of vision screening tests for the detection of amblyopia. Pediatrics. 104(5 Pt 2); p.1220-1222.

- Nipa, R., Doshi, M.D., Maria Lourdes ,F. Rodrigeuz, M.D.(2007) Amblyopia. Am Fam Physician. 75(3); p. 361-7

- Payman, J., Akbar F., Hassan H., Masud Y., Alireza, J.(2009) Refractive Errors and Amblyopia in Children Entering School: Shahrood, Iran. Optometry and Vision Science. 86(4); p. 364–369

- Robaei, D., Rose, KA., Ojaimi, E., Kifley, A., Martin, FJ., Mitchell, P.(2006) Causes and associations of amblyopia in a population-based sample of 6-year-old Australian children. Arch Ophthalmol. 124(6); p.878-84

- Tarczy-Hornoch, K., Varma, R., Cotter, S., DiLauro, A., Wang, Y., Borchert, M., Azen, S.P., Collins, A., Varma, R., Abbott, L., Ayala, G., Azen, S.P., Barak, T., Borchert, M., Chang, J., Chen, F.K., Cotter, S., Deneen, J., Diaz, J., DiLauro, A., Donofrio, J., Dozal, C., Foong, A., Gardner, J., Lau, J., Lin, J., Martinez, G., McKean, R., Milo, K., Moya, C., Paz, S., Penate, A., Reiner, A., Salazar, C., Song, E., Tarczy-Hornoch, K., Torres, M., Uribe, N., Verrico, I., Wang, Y., Zhao, P., Zhu, A., Kwong, C., Noedel, N., Preciado, M., Tucker, K., Holmes, J.M., Birch, E.E., Cruiskshanks, K., Kurinij, N., Quinn, G.E., Maguire, M.G., Miller, J.M., Zadnik, K. (2008) Prevalence of Amblyopia and Strabismus in African American and Hispanic Children Ages 6 to 72 Months: The Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study. The American Academy of Ophthalmology. 115(7); p. 1229-1236

- Yassur, Y., Yassur, S., Zaifrani, S., Sachs, U., Ben-Sira, I.(1972) Amblyopia among african pupils in Rwanda. Brit. J. Opthtal. 56(4); p. 368–370