Depressie en angst bij amputatiepatiënten met vaatlijden: een systematische literatuurstudie

Auteur: Merel Trossèl, 1644832, merel.trossel@student.hu.nl 
28 april 2016, Utrecht 
Hogeschool Utrecht, Fysiotherapie 
Begeleider: Jasmin Pekaric

Samenvatting 
Inleiding: Jaarlijks vinden er in Nederland gemiddeld 3300 amputaties plaats, waarvan circa 90% van de patiënten aan perifeer arterieel vaatlijden lijdt. Volgens meerdere studies hebben amputatiepatiënten een verhoogd risico op ontwikkelen van depressie en angst en dit zou in verband kunnen staan met een verslechterde mobiliteit en het functioneren met de prothese. 
Doel/vraagstelling: Het doel van deze literatuurstudie is om een overzicht te creëren van de wetenschappelijke onderzoeken die gedaan zijn naar het voorkomen van depressie en angst bij amputatiepatiënten met vaatlijden. Dit leidt tot de volgende vraagstelling: Wat is er bekend over het voorkomen van een depressie en angst bij amputatiepatiënten met vaatlijden?
Methode: Er is gezocht in de databank Medline en Cinahl, waarbij alleen observationele studies geïncludeerd werden.  De geïncludeerde onderzoeken zijn geschreven in het Engels of Nederlands en zijn  gepubliceerd vanaf 10 jaar geleden tot nu. De patiëntengroep bestaat uit amputatiepatiënten van de onderste extremiteit, die vanwege vaatlijden een amputatie zijn ondergaan. Artikelen met meetbare uitkomstmaten voor depressie en angst zijn meegenomen in deze literatuurstudie. 
Resultaten: Er zijn acht studies geïncludeerd. Uit alle studies bleek dat het voorkomen van depressie en angst in verhoogde mate aanwezig  bij amputatiepatiënten met vaatlijden. Er lijkt een sterke correlatie te zijn tussen depressie en een verslechterde mobiliteit en het functioneren met de prothese. 
Conclusie: Uit de resultaten kan aangenomen worden dat het voorkomen van depressie en angst in verhoogde mate aanwezig is bij amputatiepatiënten met vaatlijden.
Trefwoorden: Amputatie, amputatiepatiënten, vaatlijden, diabetes, depressie, angst. 
Abstract
Introduction: The incidence of amputations in The Netherlands is 3300 each year. 90% of the patients with an amputation suffers from vascular disease. According to multiple studies, patients with an amputation are predisposed to the development of depression and anxiety. This could be a related to lower levels of mobility and functioning with the prosthesis.  
Objective: The purpose of this study is to create an overview of the published literature concerning the presence of depression and anxiety among amputees with peripheral arterial disease. This leads to the main question: What is known about the incidence of depression and anxiety among amputees suffering from vascular disease?
Method: A literature search of selected databases including Medline and Cinahl was performed for relevant studies since 2006. Only observational studies written in English or Dutch were included. The population consists of amputees of the lower extremity who suffers from vascular disease. Articles with measurable outcomes for depression and anxiety are included in this literature review.
Results: Eight studies were included. Levels of depression and anxiety turned out to be higher for amputees with vascular disease. There appears to be a strong correlation between depression and an impaired mobility and functioning with a prosthesis. 
Conclusion: It can be assumed from the results that the incidence of depression and anxiety in increased rate is present in amputees with vascular disease.
Keywords: Amputation, amputees, vascular disease, diabetes, depression, anxiety.

Inleiding	
Het ondergaan van een amputatie is een ingrijpende gebeurtenis voor de patiënt en zijn omgeving. Jaarlijks vinden er in Nederland circa 3300 amputaties van de onderste extremiteit plaats. Dit betreft alle amputatieniveaus aan het been, exclusief teenamputaties. Deze groep amputatiepatiënten bestaat voor 60% uit mannen en 80% is ouder dan 65 jaar (CBO, 2012). Over de prevalentie zijn geen cijfers gevonden. 
De groep amputatiepatiënten kan worden opgedeeld in twee patiëntenpopulaties. De grootste groep lijdt aan perifeer arterieel vaatlijden: circa 90% van alle beenamputaties (Medicinfo, 2013). Van deze amputatiepatiënten sterft 30% binnen 1 jaar, 50% binnen 3 jaar en 70% binnen 5 jaar (Lenselink, 2012). De groep amputatiepatiënten met vaatlijden is weer op te delen in patiënten met acute ischemie van het (onder)been en chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Onder de laatste groep vallen personen met claudicatio intermittens of kritieke ischemie. Bij claudicatio intermittens vindt artherosclerose plaats, waarvan diabetes en roken twee van de belangrijkste risicofactoren zijn. Verder blijkt uit de literatuur dat de andere patiëntenpopulatie (10%) een amputatie heeft ondergaan wegens een ernstig ongeluk waarbij amputatie van het (onder)been nodig was (Bartelink et al., 2014). 
Na het ondergaan van de amputatie gaat de patiënt een lang revalidatietraject in. Volgens de CBO Richtlijn amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit (2012) wordt dit revalidatieproces gedefinieerd als “het  gecombineerde en gecoördineerde complex van medische, paramedische, technische en psychosociale maatregelen, teneinde de patiënt na de amputatie zo goed mogelijk te laten functioneren”. Tijdens de revalidatie wordt dus aandacht besteed aan het fysiek functioneren met prothese. Daarnaast zit de psychologische component in de revalidatie. In de richtlijn wordt er niet gekeken naar de oorzaak van de amputatie. Volgens de CBO richtlijn worden traumapatiënten en patiënten met vaatlijden op dezelfde manier behandeld op zowel fysiek als mentaal vlak.
Een amputatie kan grote gevolgen hebben voor patiënten op psychologisch vlak. Zij moeten wennen aan hun veranderde lichaam, veranderde toekomstbeeld en verminderde mogelijkheid in functioneren. Het voorkomen van deze psychologische gevolgen na een amputatie is te verklaren met het biopsychosocialemodel. Volgens het biopsychosocialemodel wordt het functioneren van de patiënt niet alleen bepaald door de biologische factor (in dit geval de amputatie). Sociale en psychologische factoren spelen hierbij ook een belangrijke rol en deze drie factoren hebben een wisselwerking ten opzichte van elkaar. (Turk, 1996)
De psychologische gevolgen van een amputatie variëren per persoon en de oorzaak van amputatie kan hierbij een rol spelen. In de CBO richtlijn wordt er geen onderscheid gemaakt tussen amputatiepatiënten die een trauma hebben gehad of vanwege vaatlijden een ledemaat missen. In de praktijk kan echter niet aan deze oorzaak voorbij worden gegaan, mogelijk is er sprake van een traumatische ervaring die adequaat behandeld moet worden of distress van een onderliggende ziekte. (CBO, 2012)
Volgens meerdere studies, waaronder die van Singh et al. (2007) hebben amputatiepatiënten een verhoogd risico op ontwikkelen van depressie en angst. In het ICF zijn deze termen geclassificeerd onder het domein “Persoonlijke factoren” (RIVM, 2009). 
Het probleem van deze klachten is dat ze vaak over het hoofd worden gezien door de patiënt zelf, partners of specialisten. Het gevolg hiervan is dat deze klachten overgaan in een chronische aandoening. Dit kan neerslaan op andere psychosociale gevolgen zoals werkloosheid, beëindiging van relatie, alcohol of drugs verslaving. Het op tijd signaleren van deze klachten is dus noodzakelijk om patiënten een zo goed mogelijke kwaliteit van leven geven. (Mckechnie & John, 2014)
Er is literatuur beschikbaar waaruit blijkt dat onderzoek gedaan is naar het voorkomen van depressie en angst amputatiepatiënten die een trauma hebben gehad. In het systematische literatuuroverzicht van Mckechnie & John (2014) zijn 13 onderzoeken geïncludeerd en verwerkt. Uit deze literatuurstudie blijkt dat depressie en angst in hogere mate voorkomt bij traumapatiënten na een amputatie dan bij de gemiddelde populatie.  Daarnaast blijkt uit deze literatuurstudie dat er sprake is van een verhoogd risico op stemmingsstoornissen. 
Ook is er onderzoek gedaan naar amputatiepatiënten die vanwege vaatlijden een ledemaat verloren zijn. Uit verschillende studies blijkt dat depressie en angst het gevolg is van een amputatie bij patiënten met vaatlijden. Onder andere hebben McDonald et al. (2014) en Coffey et al. (2009) dit onderzocht bij diabetici met een amputatie. Coffey et al. (2009) vonden dat zowel depressie als angst in verhoogde mate voorkomt bij amputatiepatiënten. Daarbij bevelen zij aan om amputatiepatiënten met vaatlijden te screenen op depressie en angst, waarna een geschikte behandeling bij een psycholoog geadviseerd wordt. McDonald et al. (2014) vonden dat vooral de mate van depressie verhoogd is bij amputatiepatiënten in vergelijking met diabetici zonder amputatie. Het voorkomen van angst is in deze studie in beide groepen gelijk. Suckow et al. (2015) vonden dat 54% van de 52 onderzochte amputatiepatiënten met vaatlijden last had van een depressie of frustraties. 
Er wordt door het CBO (2012) verondersteld dat er geen verschil is in het voorkomen van depressie en angst tussen traumapatiënten en patiënten met vaatlijden na het ondergaan van een amputatie. Dit is tegenstrijdig met de uitkomst van het onderzoek van Amtmann et al. (2015), waaruit blijkt dat depressie en angst meer voorkomt bij amputatiepatiënten met vaatlijden. In een vervolgstudie zou een vergelijking gemaakt kunnen worden met de resultaten van deze literatuurstudie en die van Mckechnie & John (2014). Voor de fysiotherapeut is het relevant om te weten of er verschil zit tussen beide populaties en in welke mate depressie en angst voorkomen bij amputatiepatiënten met vaatlijden. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het voorkomen van depressie en angst bij amputatiepatiënten een sterke correlatie heeft met een verslechterde mobiliteit en het functioneren met de prothese (Turner et al. (2007); Coffey et al. (2009)). Voor zover bekend is er nog geen review geschreven over het voorkomen van depressie en angst bij amputatiepatiënten met vaatlijden. 
Het doel van deze literatuurstudie is om een overzicht te creëren van alle beschikbare literatuur naar het voorkomen van depressie en angst bij amputatiepatiënten met vaatlijden. Dit leidt tot de volgende vraagstelling: Wat is er bekend over het voorkomen van een depressie en angst bij amputatiepatiënten met vaatlijden?

Methode
Zoekstrategie:
Voor deze literatuurstudie is gezocht in de volgende databanken: Medline en Cinahl. De volgende trefwoorden zijn gebruikt: 
-	“Amputation”, “amputee”,
-	“Vascular disease”, “diabetes”,
-	“Depression”,
-	“Anxiety”.
In bijlage 1 staat de zoekstrategie die gebruikt is in Medline. In Cinahl is eenzelfde zoekstrategie gebruikt. De zoekstring is in bijlage 2 toegevoegd.

In- en exclusiecriteria
De gevonden artikelen zijn vergeleken met de volgende in- en exclusiecriteria: 1) Het artikel is een kwalitatieve, observationele studie zoals cohort, case-control en cross-sectioneel onderzoek, 2) in Engels of Nederlands, 3) die gepubliceerd zijn vanaf 10 jaar geleden tot nu. 4) De patiëntengroep bestaat uit amputatiepatiënten van de onderste extremiteit, die vanwege vaatlijden een amputatie zijn ondergaan. Onder amputaties van de onderste extremiteit wordt verstaan: voorvoet amputatie en hoger. 5) De leeftijd van de patiënten is vanaf 18 jaar. Er is geen maximale leeftijd. 6) De uitkomstmaten zijn depressie en angst. 7) Artikelen waarin geen meetbare uitkomstmaten beschreven zijn, zijn niet meegenomen in deze literatuurstudie.

Bepaling methodologische kwaliteit 
	De artikelen die voldoen aan de in- en exclusiecriteria zijn opgenomen in deze literatuurstudie. 
In dit onderzoek is de methodologische kwaliteit bepaald met behulp van de Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) (Pluye et al., 2011). Met deze beoordelingslijst kunnen zowel kwalitatieve, kwantitatieve als beide methodes in dezelfde studie beoordeeld worden. Er zijn vijf domeinen binnen deze boordelingslijst: 1) Kwalitatief, 2) Kwantitatief Randomized controlled (trials), 3) Kwantitatief non-randomized, 4) Kwalitatief beschrijvend en 5) gemengde methodes. Aangezien er in deze literatuurstudie enkel kwalitatieve studies geïncludeerd zijn, wordt alleen domein 1 van de MMAT gebruikt bij de methodologische kwaliteitsbeoordeling. Binnen dit domein zijn er vier vragen die met ‘ja’ (Y), ‘nee’ (N) of ‘deels/onduidelijk’ (?) beantwoord worden. Het aantal keren ‘ja’ geeft de methodologische kwaliteit aan, die kan variëren tussen 25% en 100%. De MMAT, met toelichting van domein 1 voor kwalitatieve studies, is weergegeven in bijlage 3.
Indien de resultaten van de verschillende onderzoeken uiteenlopen, kan er sprake zijn van heterogeniteit. Heterogeniteit kan berusten op verschillen in in- en exclusiecriteria, verschillen in methodologische kwaliteit tussen onderzoeken of werkelijke verschillen tussen onderzoeken. Bij de beoordeling en de analyse van de artikelen is er gelet op heterogeniteit. 

Dataverwerking 
De data uit de gevonden artikelen is verzameld en verwerkt in een extractietabel. In deze data-extractietabel is per artikel de auteur (jaartal), methodologische kwaliteit, soort onderzoek, populatie, meetmomenten, resultaten en conclusie beschreven.   
De gebruikte studies zijn beoordeeld op kwaliteitsniveau. Hierbij is rekening gehouden met de methodologische kwaliteitsbeoordelingen van de artikelen. Met de kwaliteitsniveaus van de artikelen is er bepaald wat het niveau van bewijskracht is voor de aanbevelingen en conclusies die voortkomen uit deze literatuurstudie. Voor de dataverwerking is gebruik gemaakt van de beoordelingslijsten en criteria ontwikkeld door Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie bijlage 4). (CBO, 2007) 
Resultaten
Er is naar artikelen gezocht aan de hand van de zoekstrategie in bijlage 1. De termen uit bijlage 1 zijn gebruikt in de databanken Medline en Cinahl. In totaal zijn er 89 artikelen geselecteerd. Op basis van dubbele studies zijn er 11 artikelen geëxcludeerd. De overgebleven 78 artikelen zijn vergeleken met de selectiecriteria, waarna er acht artikelen overbleven die geïncludeerd zijn voor deze literatuurstudie. In de 70 andere artikelen lijdt de onderzoekspopulatie niet aan vaatlijden of zijn de uitkomstmaten voor depressie en angst na een amputatie niet of niet voldoende beschreven zodat ze geanalyseerd kunnen worden. In de referenties van artikelen zijn geen bruikbare studies gevonden om te includeren in deze literatuurstudie. In de flowchart in figuur 1 is een volledige weergave van dit zoekproces weergegeven. 

Figuur 1. Flowchart literatuurstudie 

Methodologische kwaliteit van de artikelen
	Van de geïntegreerde onderzoeken scoren drie artikelen op 100% met de MMAT (McDonald et al. (2014); Webster et al. (2012); Remes et al. (2010)), één onderzoek heeft 75% gescoord (Czernieckzi et al. (2012)) en vier onderzoeken hebben 50% gescoord (Suckow et al. (2015); Amtmann et al (2015); Turner et al. (2007); Coffey et al. (2009)). De uitwerking van de methodologische kwaliteitsbepaling is per artikel te zien in bijlage 5. 

Kwaliteitsniveau gebruikte artikelen
Vier artikelen zijn beoordeeld met kwaliteitsniveau B, waarvan twee een methodologische kwaliteit hebben van 100%, een van 75% en een van 50%. Uit de bepaling van kwaliteitsniveau van de artikelen blijkt dat deze literatuurstudie beoordeeld wordt met niveau 2, waaraan het criterium verbonden is dat er ten minste twee onafhankelijke van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B verwerkt zijn in deze literatuurstudie. Dit betekent dat de conclusies die getrokken worden geen sterk bewijs is, maar een aanname (CBO, 2007). In bijlage 5 is de bepaling van kwaliteitsniveau per artikel en de mate van bewijskracht van aanbevelingen en conclusies.  

Resultaten uit de artikelen
	Er zijn acht observationele artikelen geïncludeerd, waaronder drie case-control, drie cross-sectional en twee cohort studies. In totaal zijn er 878 patiënten met vaatlijden onderzocht die een amputatie aan de onderste extremiteit zijn ondergaan. De resultaten uit de acht geïncludeerde studies zijn hieronder beschreven. In tabel 1 is de data-extractietabel van de resultaten weergegeven.

Meetinstrumenten
Het voorkomen van een depressie en angst is in de acht studies gemeten middels vijf verschillende vragenlijsten. De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) is bij de onderzoeken van McDonald et al. (2014) en Coffey et al. (2009) gebruikt. De studies van Webster et al. (2012), Czerniecki et al. (2012) en Turner et al. (2015) hebben middels de Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) het voorkomen van een depressie in kaart gebracht. Amtmann et al. (2015) hebben de Patient-Reported Outcomes Measurement Information System 29-item Health Profile (PROMIS) gebruikt en Remes et al. (2010) hebben de Geriatric Depression Scale (GDS) gebruikt. Suckow et al. (2015) hebben een eigen ontwikkelde vragenlijst gebruikt die ze middels een interview afgenomen hebben. Uit alle studies bleek dat het voorkomen van een depressie in verhoogde mate aanwezig is bij amputatiepatiënten. Drie studies hebben het voorkomen van angst onder amputatiepatiënten onderzocht. Ook deze klacht komt meer dan gemiddeld voor bij amputatiepatiënten. Voor zowel depressie als angst zijn er verschillende uitkomsten gevonden op het gebied van significantie. 

Angst
	In drie onderzoeken is het voorkomen van angst bij amputatiepatiënten gemeten. McDonald et al. (2014) en Coffey et al. (2009) hebben gebruik gemaakt van de HADS. Uit beide onderzoeken kwam naar voren dat angst in verhoogde mate aanwezig was. McDonald et al. (2014) onderzocht het verschil tussen twee populaties: diabetici met en zonder amputatie. In beide groepen was het voorkomen van angst boven normaal en verschilde niet van elkaar. Amtmann et al. (2015) hebben middels de PROMIS het voorkomen van angst bij amputatiepatiënten onderzocht. Zij vonden dat patiënten die vanwege vaatlijden een amputatie zijn ondergaan een significant slechtere uitkomst hadden voor angst dan patiënten die een trauma hebben gehad. 

Depressie
	In alle acht onderzoeken kwam naar voren dat een depressie in verhoogde mate voorkwam bij amputatiepatiënten. McDonald et al. (2014) vonden dat er een significant slechtere uitkomst was voor depressie bij amputatiepatiënten in vergelijking met diabetici zonder amputatie. Uit het onderzoek van Amtmann et al. (2015) bleek dat amputatiepatiënten met vaatlijden een significant slechtere uitkomst hadden voor depressie dan amputatiepatiënten die een trauma gehad hebben. Uit het onderzoek van Czerniecki et al. (2012) werd geconcludeerd dat een depressieve stoornis significant meer voorkomt bij amputatiepatiënten die behandeld worden in een “Comprehensive Inpatient Rehabilitation Unit”. Dit ligt aan de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor deze behandelvorm. Ook Remes et al. (2010) vonden dat geïnstitutionaliseerde amputatiepatiënten meer depressieve symptomen hadden dan thuiswonenden. Uit hun onderzoek bleek ook dat amputatiepatiënten significant meer depressieve symptomen hebben dan de gezonde populatie.

Mobiliteit en functioneren met de prothese
	Niet alleen het voorkomen van depressie en angst is gemeten, maar ook of er correlaties aanwezig zijn met het fysiek functioneren in het dagelijks leven. Turner et al. (2015) vonden een significante samenhang tussen depressie en suïcidale gedachten. Daarbij is er een sterke correlatie aanwezig tussen suïcidale gedachten en een verslechterde mobiliteit, ADL onafhankelijkheid en eigen effectiviteit. Ook door Webster et al., (2012) Coffey et al. (2009) en Czerniecki et al. (2012) is een sterke correlatie gevonden tussen depressie en een verslechterde mobiliteit en het functioneren met de prothese. Czerniecki et al. (2012) concluderen uit hun onderzoek dat diegene die 4 maanden na een amputatie de diagnose voor depressie kregen, 23% minder kans hadden om succesvolle mobiliteit te bereiken. 

Tabel 1. Data-extractietabel
Auteur (jaartal) + Meth. Kwaliteit (MK)	Soort studie	Populatie (A) en controlegroep (C)	Meet-instrumenten	Meetmomenten	Resultaten	Conclusie	
McDonald et al. (2014)

MK = 100%	Case-Control 	-A: Diabetici met amputatie(n=50), 78% man, leeftijd: 63.04 jaar (±11.26).
Amputatieniveau: 6% Minor, 94% Major.
-C: Diabetici zonder amputatie (n=240), 66% man, 64.65 jaar (±11.95).	-HADS
	1 moment, onbekend wanneer.	-HADS: Depressie: A=5, C=3, P-waarde=0.011  significant.
Angst:
A=5, C=5, P-waarde=0.894.
	Depressie (significant) en angst komen in hogere mate voor bij amputatiepatiënten dan bij diabetici zonder amputatie, maar dit hangt meer samen met verslechterde gezondheidstoestand dan met een amputatie zelf.	
Remes et al. (2010)

MK=100%	Case-control	-A: 59 amputatiepatiënten met perifeer arterieel vaatlijden. Leeftijd: 75,17 (±10,71).
-C: 118 gezonde personen: 2 controle personen per amputatiepatiënt. Leeftijd: 75,47 (±10,66). 	-GDS	-3 jaar na amputatie.	-Significant verschil tussen groep A en C voor: gevoel van hopeloos zijn, waardeloos zijn, hopeloos over hun situatie, gedachte: “veel mensen hebben het beter dan ik”. 
- A had significant meer symptomen dan C (P=0.038).
-Geïnstitutionaliseerde amputatiepatiënten hadden meer depressieve symptomen dan thuiswonenden: 48% vs 32% (P=0.0013). 	Amputatiepatiënten hebben significant meer depressieve symptomen dan gezonde populatie. Geïnstitutionaliseerde amputatiepatiënten hadden meer depressieve symptomen dan thuiswonenden.	
Webster et al. (2012)

MK=100%	Cohort 	-A:87 Diabetici met amputatie. Amputatieniveau*: 27 TM: leeftijd 63 (±7.8),
52 TT: leeftijd: 61.5 (±9.1), 
8 TF: leeftijd: 62.5 (±10). 	-PHQ-9
-TAPES	-4maanden na amputatie.
-12maanden na amputatie.	-23% heeft depressie na 12 maanden.
-Diegene die depressief zijn/waren en boven 55 jaar hebben grotere functionele beperking.	23% was depressief na 12 maanden. Depressieve amputatiepatiënten hebben grotere functionele beperkingen. 	
Czerniecki et al. (2012)

MK= 75%	Cohort 	In totaal 72 amputatiepatiënten met perifeer arterieel vaatlijden of diabetes:
-A: met CIRU (n=35). Leeftijd: 60.8 (±6.9).
-C: zonder CIRU (n=37). Leeftijd: 65.7(±8.4).	-PHQ	-4 maanden na amputatie.
-12 maanden na amputatie	-In groep A had 31% een depressieve stoornis, in groep B 9% (p=0.2).
-Diegene die diagnose voor depressieve stoornis kregen 4 maanden na amputatie, hadden 23% minder kans om succesvolle mobiliteit te bereiken (P<0.001).	Een depressieve stoornis komt voor bij amputatiepatiënten, met name bij patiënten behandeld in een CIRU. Dit ligt aan de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor deze behandelvorm. Een depressie leidt tot minder kans op succesvol functioneren.	
Amtmann et al. (2015)

MK=50%

	Case-control	A: 487 amputatiepatiënten met vaatlijden. Leeftijd: 59.8 (±11.2)
C: 604 amputatiepatiënten met trauma. Leeftijd: 51.1(±13.8). 	-PROMIS	-A: 5.1(±5.5) jaar na amputatie. 
-C: 17.2(±16.2)   jaar na amputatie.	-A: score angst: 50.37(±9.59). Score depressie: 50.47 (±9.69). 
-C: score angst: 48.63(±9.34). Score depressie: 48.35(±8.90). 
-T-test: Angst: 3.01 (P<0.01). Depressie: 3.75 (P<0.01)	Voor zowel depressie als angst is een significant slechtere uitkomst bij amputatiepatiënten met vaatlijden dan die een trauma hebben gehad. 	
Coffey et al. (2009)

MK=50%	Cross-sectioneel	-A:38 diabetici met amputatie die momenteel een prothese gebruiken. Leeftijd: 66.4 (±11.0)

		-HADS
-ABIS-R	-1 moment, tussen 6-180 maanden na amputatie. Gemiddeld: 40.3 (±28.7).	-HADS: 18.5% scoorde boven normaal (>8) voor zowel angst als depressie, terwijl de amputatie gemiddeld 3,5 jaar geleden gedaan is. Hoogste scores werden behaald bij TF, daarna TT amputaties.
-Significante correlaties tussen:
•Angst en depressie (ρ=0.62, P<0.01),
•Zowel angst (ρ=0.77, P<0.01) als depressie (ρ=0.75, P<0.01) en  verstoord lichaamsbeeld, 
•Verstoord lichaamsbeeld en alle TAPES subdomeinen voor psychosociale aanpassingen. 	Bij amputatiepatiënten met diabetes komen depressie- en angstklachten en verstoord lichaamsbeeld in verhoogde mate voor. Deze drie psychische klachten hebben een sterke correlatie met elkaar, net als een verstoord lichaamsbeeld en het functioneren met een prothese.  depressie en angst bij een amputatiepatiënt spelen significante rol in functioneren met prothese.
	
Suckow et al. (2015)

MK=50%	Cross-sectioneel	-A: 26 amputatiepatiënten met vaatlijden. Leeftijd: 64(39-87). 31% had bilaterale amputatie. 65% had diabetes.	-Interview over kwaliteit van leven, waaronder emotionele impact.	-1 moment. Gemiddeld 4.3 jaar na amputatie, range: 3 maanden-27 jaar.	-54% gaf aan zich depressief te voelen, waarvan 40% had het gevoel dat hun kwaliteit van leven hierdoor beperkt was. 	Depressieve gevoelens komen bij 54% voor.
Omdat er een zelfgemaakte vragenlijst/interview is afgenomen, staat de uitkomst niet gelijk aan de diagnose voor depressie. 	
Turner et al. (2015)

MK=50%

	Cross-sectioneel	-A: 70 amputatiepatiënten met diabetes of perifeer arterieel vaatlijden. Leeftijd: 61.64(±8.79). 63 onder knie, 7 boven knie.	-PHQ-9	-1 jaar na amputatie.	-15.71% had suïcidale gedachten, 72.7% hiervan is gediagnosticeerd voor depressie. (ivm 1% voorkomen bij ouderen >70 jaar zonder amputatie. Zie referentie 72). 
-Sterke correlatie tussen suïcidale gedachten en verslechterde mobiliteit, ADL onafhankelijkheid, eigen effectiviteit en depressie. Alleen correlatie met depressie is significant.	Patiënten die een amputatie ondergaan hebben groter risico op ontwikkelen van depressie en suïcidale gedachtes dan de gemiddelde populatie. Het is belangrijk om amputatiepatiënten te screenen op depressie omdat er een sterk verband aanwezig is tussen depressie en verslechterde mobiliteit en ADL. 	
(MK= Methodologische kwaliteit; CIRU= Comprehensive Inpatient Rehabilitation Unit; Minor= amputatie onder de enkel; Major= amputatie boven de enkel; TM= transmetatarsaal; TT= transtibiaal; TF= transfemoraal; PFA= partial foot amputation; HADS= Hospital Anxiety and Depression Scale; PHQ-9= Patient Health Questionnaire-9; TAPES= Trinity Amputation and Presthesis Exerience Scales; ABIS-R= Amputation Body Image Scale – Revised; GDS= Geriatric Depression Scale; PROMIS= Patient-Reported Outcomes Measurement Information System 29-item Health Profile)
Discussie
	In deze literatuurstudie is er gezocht naar wat er bekend is over het voorkomen van depressie en angst bij amputatiepatiënten met vaatlijden. Uit deze analyse komt naar voren dat er onder amputatiepatiënten met vaatlijden een verhoogd voorkomen is van depressie en angst en dat deze patiënten een grotere functionele beperking hebben.
 
Geïncludeerde studies
Tussen de geïncludeerde studies is sprake van heterogeniteit, waardoor de resultaten van deze literatuurstudie met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Deze heterogeniteit is ontstaan vanwege verschillende meetinstrumenten, populaties en verschillen tussen de onderzoeken. De verschillen en discussiepunten van de geïncludeerde studies zijn hieronder beschreven. 

Een belangrijk discussiepunt van deze literatuurstudie is dat alle controlegroepen van de geïncludeerde studies verschillen van elkaar. Zo zijn er vergelijkingen gemaakt met diabetici zonder amputatie, amputatiepatiënten die vanwege een trauma een ledemaat missen, amputatiepatiënten die in CIRU behandeld zijn en gezonde personen. Dit maakt het lastig om de resultaten van de onderzoeken met elkaar te vergelijken.
Een ander discussiepunt betreft de gebruikmaking van vijf verschillende vragenlijsten voor het meten van depressie en/of angst. De vergelijking van uitkomsten van deze meetinstrumenten wordt hierdoor bemoeilijkt. Het zelf ontwikkelde meetinstrument van Suckow et al. (2015) maakt dit nog lastiger. Over dit meetinstrument zijn geen cijfers bekend over de validiteit en betrouwbaarheid. Het is opvallend dat 54% van de participanten depressief blijken te zijn volgens dit meetinstrument. Dit percentage is hoog uitgevallen doordat de uitkomst van de vragen over depressie niet gelijk staat aan de diagnostisering van een depressie zoals bij de HADS of PHQ. 
De patiëntenpopulaties verschillen op meerdere vlakken tussen de geïncludeerde studies. Een belangrijk gegeven bij het meten van het mentale welzijn is wanneer de amputatie heeft plaatsgevonden ten opzichte van het meetmoment. Uit de review van Horgan& MacLachlan (2004) blijkt namelijk dat een langere tijd na de amputatie gepaard gaat met vermindering van depressieve klachten. Met name de eerste twee jaar na de amputatie is het voorkomen van depressie verhoogd.  Tussen de geïncludeerde studies variëren deze meetmoment tussen de 4 maanden en 180 maanden (Webster et al. (2012); Czerniecki et al. (2012); Coffey et al. (2009)). Bij één studie, McDonald et al. (2015), is niet bekend wanneer het meetmoment heeft plaatsgevonden ten opzichte van de amputatie. Binnen een onderzoek kan het meetmoment ook verschillen, zoals bij het onderzoek van Coffey et al. (2009) waarin de range varieerde van 6 tot 18 maanden. 
Bovengenoemde verschillen in meetmomenten is deels te wijten aan de verschillende in- en exclusiecriteria van de artikelen. Webster et al. (2012), Czerniecki et al. (2012) en Turner et al. (2015) includeren patiënten met vaatlijden die in de afgelopen zes weken een amputatie zijn ondergaan of die wachtende zijn op de amputatie. Alle andere onderzoeken hebben geen strikt inclusiecriterium betreffende de tijd sinds de amputatie. 
De artikelen van Webster et al. (2012), Czerniecki et al. (2012) en Turner et al. (2015) zijn gebaseerd op klinische onderzoeken van dezelfde patiëntenpopulatie. Het onderzoek van Webster et al. (2012) gaat enkel over het voorkomen van depressie en Turner et al. (2015) onderzoeken onder andere het verband tussen depressie en suïcidale gedachten. Czerniecki et al. (2012) onderzoeken het verschil in voorkomen van onder andere depressie bij amputatiepatiënten die in een “Comprehensive Inpatient Rehabilitation Unit” behandeld zijn en bij patiënten die deze zorg niet hebben gehad. Alle drie de artikelen zijn geschreven door dezelfde auteurs. 
Er zijn grote verschillen gevonden tussen de geïncludeerde studies in de methodologische kwaliteit. Deze verschilt tussen de 50% en 100%. Het is opvallend dat item 1.1 en 1.4 heet vaakst mist of onduidelijk beschreven is bij de methodologische kwaliteitsbepaling. Item 1.1 betreft de beschrijving van de selectie van participanten. Hierbij is de reden waarom bepaalde participanten uitvallen of niet geïncludeerd worden niet duidelijk beschreven in de studies van Amtmann et al. (2015), Coffey et al. (2009), Suckow et al. (2015) en Turner et al. (2007). Item 1.4 betreft de beschrijving over hoe de resultaten beïnvloed zijn door de manier van handelen van de onderzoeker.  In de studies van Czerniecki et al. (2012), Amtmann et al. (2015), Coffey et al. (2009) en Turner et al. (2007) wordt er geen kritische beschouwing beschreven op de manier van handelen tijdens het onderzoek. 
McDonald et. al (2014) geven een verklaring voor het voorkomen van depressie, angst en verslechterde mobiliteit. Volgens hun is dit te verklaren vanwege de verslechterde gezondheidstoestand en niet vanwege de amputatie zelf. Daarbij blijkt uit de meta—analyse van Anderson et al. (2001) dat diabetici een verdubbelde kans hebben om een depressie te krijgen. Dit kan betekenen dat het voorkomen van een depressie bij amputatiepatiënten niet ligt aan de amputatie, maar dat dit een comorbiditeit is van diabetes. Hier moet rekening mee gehouden worden als deze populatie vergeleken wordt met non-diabetici zoals amputatiepatiënten die door een trauma een amputatie zijn ondergaan.  

Beperkingen van deze studie
Er zijn een aantal beperkingen van deze literatuurstudie. Zo is er door één persoon in twee databanken naar artikelen gezocht. Er zijn echter meer databanken waaruit mogelijk artikelen gehaald konden worden. Door met meerdere personen in meer databanken te zoeken, waren er mogelijk meer artikelen gevonden.
Één artikel uit Cinahl is niet opgenomen in deze studie, ondanks dat dit artikel wel geïncludeerd kon worden (Diabetic Foot Journal, 2015). Dit artikel is niet in Nederland verkrijgbaar en zou tegen een prijs gekocht kunnen worden. Vanwege deze omstandigheden en omdat de levertijd was niet bekend, is er voor gekozen om dit artikel buiten beschouwing te laten.  
Een andere beperking van deze studie is dat er gezocht naar artikelen die maximaal 10 jaar geleden gepubliceerd zijn. Ook zijn alleen Engelstalige artikelen geïncludeerd. Hierdoor is het mogelijk dat geschikte artikelen niet opgenomen zijn in deze literatuurstudie.  

Aanbevelingen
Om het voorkomen van depressie en angst bij amputatiepatiënten met vaatlijden in kaart te brengen zijn zoals hierboven beschreven verschillende controlegroepen gebruikt. In de praktijk is het belangrijk om te weten of er een verschil zit in deze klachten tussen amputatiepatiënten met vaatlijden en die een trauma hebben gehad. Om dit verschil beter te onderzoeken zal er meer onderzoek gedaan moeten worden waarbij deze twee populaties met elkaar vergeleken worden. Hierbij zal er een grotere onderzoekspopulatie onderzocht  moeten worden. 
Aangezien er een review geschreven is over depressie en angst bij traumapatiënten die een amputatie zijn ondergaan (Mckechnie & John, 2014)  kan er een vergelijking gemaakt worden tussen beide groepen. Vanwege de beperkingen van deze literatuurstudie en de verschillen tussen de geïncludeerde studies zal er voorzicht omgegaan moeten worden met het resultaat en de getrokken conclusies. 
Naar aanleiding van de resultaten uit de geïncludeerde studies wordt er aanbevolen om amputatiepatiënten met vaatlijden te screenen op depressie en angst. Deze klachten komen vaak voor bij deze patiëntenpopulatie en er bestaat een sterk verband met een verslechterde mobiliteit en fysiek functioneren.

Conclusie
Er zijn acht artikelen geïncludeerd om antwoord te geven op de vraagstelling: Wat is er bekend over het voorkomen van een depressie en angst bij amputatiepatiënten met vaatlijden? Uit de resultaten kan aangenomen worden dat het voorkomen van depressie en angst in verhoogde mate aanwezig is bij amputatiepatiënten met vaatlijden.

Referenties

Amtmann, D., Morgan, S.J., Kim, J., Hafner, B.J. (2015). Health-Related Profiles of People With Lower Limb Loss. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. Volume 96, Issue 8, August 2015, Pages 1474–1483

Anderson, R.J., Freedland, K.E., Clouse, R.E., Lustman, P.J. (2001). The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes. Diabetes Care 2001;24:1069-78. Verkregen op 22-03-2016 van URL: http://care.diabetesjournals.org/content/24/6/1069.full.pdf+html 

Bartelink, M.E.L., Elsman, B.H.P., Oostindjer, A., Stoffers, H.E.J.H., Wiersma, T.J., Geraets, J.J.X.R. (2014). NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57(2):81. Verkregen op 17-10-2015 van URL: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-perifeer-arterieel-vaatlijden

CBO, (2007). Richtlijnontwikkeling binnen het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, handleiding voor werkgroepleden. Verkregen op 17-04-2016 van URL: http://www.ha-ring.nl/download/literatuur/EBRO_handl_totaal.pdf  

CBO, (2012). Richtlijn amputatie en prothesiologie onderste extremiteit.  Verkregen op 17-04-2016 van URL:  file:///C:/Users/Merel/Downloads/amputatie-en-prothesiologie-onderste-extremiteit.pdf

Coffey, L., Gallagher, P., Horgan, O., Desmond, D., MacLachlan, M. (2009). Psychosocial adjustment to diabetes-related lower limb amputation. Diabet Med. 2009 Oct;26(10):1063-7. doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02802.x 

Czerniecki, J.M., Turner, A.P., Williams, R.M., Hakimi, K.N., Norvell, D.C. (2012). The effect of rehabilitation in a comprehensive inpatient rehabilitation unit on mobility outcome after dysvascular lower extremity amputation. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Aug;93(8):1384-91. doi: 10.1016/j.apmr.2012.03.019. Epub 2012 Mar 29

Diabetic Foot Journal, (2015). Psychosocial impact of diabetes-related amputation. Diabetic Foot Journal (DIABETIC FOOT J), 2015; 18(1): 51-51. Verkregen op 01-04-2016 van URL: http://web.a.ebscohost.com.www.dbproxy.hu.nl/ehost/detail/detail?vid=3&sid=37f922e1-443c-4b3f-a794-41830172a737%40sessionmgr4002&hid=4207&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#AN=107780375&db=rzh 

Horgan & MacLachlan (2004). Psychosocial adjustment to lower-limb amputation: a review. Disabil Rehabil. 2004 Jul 22-Aug 5;26(14-15):837-50 

Fejfarová, et. al. (2014). Does the Diabetic Foot Have a Significant Impact on Selected Psychological or Social Characteristics of Patients with Diabetes Mellitus? Journal of Diabetes Research. 2014: 371938. doi:  10.1155/2014/371938
 
Lenselink, E. (2012). Diabetische voet. Verkregen op 25-10 van URL: http://transmuralezorg.nl/images/Wondzorg/symposium30102012/groep_b_diabetische_voet.pdf 

McDonald S., Sharpe L., Blaszczynski A. (2014). The psychosocial impact associated with diabetes-related amputation. Diabet Med. 2014 Nov;31(11):1424-30. doi: 10.1111/dme.12474 

Mckechnie, P.S., John, A. (2014). Anxiety and depression following traumatic limb amputation: A systematic review. Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 1859–1866. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2014.09.015. 

Medicinfo (2013). Amputatie aan been. Verkregen op 17-10-15 van URL: http://www.medicinfo.nl/%7Bd74dca33-67ab-4a39-a7fa-be92f45069a7%7D

Pluye, P., Robert, E., Cargo, M., Bartlett, G., O’Cathain, A., Griffiths, F., Boardman, F., Gagnon, M.P., & Rousseau, M.C. (2011). Proposal: A mixed methods appraisal tool for systematic mixed studies reviews. Verkregen op 20-03-2016 van URL: http://mixedmethodsappraisaltoolpublic.pbworks.com 

Ragnarson Tennvall, G., Apelqvist, J. (2000). Health-related quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers. Journal Diabetes Complications. 2000 Sep-Oct;14(5):235-41.

Remes, L., Isoaho, R., Vahlberg, T., Viitanen, M., Koskenvuo, M., Rautava, P. (2010). Quality of life three years after major lower extremity amputation due to peripheral arterial disease. Aging Clin Exp Res. 2010 Oct-Dec;22(5-6):395-405. doi: 10.3275/6712 

RIVM, (2009). De ICF. een classificatie voor het beschrijven van het functioneren van mensen inclusief factoren die op dat functioneren van invloed zijn. Verkregen op 27-03-2016 van URL: http://www.rivm.nl/who-fic/in/BrochureICF.pdf 

Singh, R., Hunter, J., Philip, A. (2007). The rapid resolution of depression and anxiety symptoms after lower limb amputation. Clin Rehabil 2007; 21:754-9. 

Suckow, B.D., Goodney, P.P., Nolan, B.W., Veeraswamy, R.K., Gallagher, P., Cronenwett, J.L.& Kraiss, L.W. (2015). Domains that Determine Quality of Life in Vascular Amputees. Ann Vasc Surg. 2015;29(4):722-30. doi: 10.1016/j.avsg.2014.12.005 

Turk, D.C. (1996). Biopsychosocial perspective on chronic pain. Robert J. Gatchel & Dennis C. Turk. (Eds.) Psychological approaches to pain management: a practitioner’s handbook. pp 3-32. Guilford Press: London

Turner, A.P., Meites, T.M., Williams, R.M., Henderson, A.W., Norvell, D.C., Hakimi, K.N., Czerniecki, J.M. (2015). Suicidal ideation among individuals with dysvascular lower extremity amputation. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Aug;96(8):1404-10. doi: 10.1016/j.apmr.2015.04.001 

Webster, J.B., Hakimi, K.N., Williams, R.M., Turner, A.P., Norvell, D.C., Czerniecki, J.M. (2012). Prosthetic fitting, use, and satisfaction following lower-limb amputation: a prospective study. J Rehabil Res Dev. 2012;49(10):1493-504
Bijlage 1. Zoekstrategie in Medline

		Zoekterm	Title/Abstract of MeSH	
Populatie 	1	amputation “OR” amputee 		“Title/Abstract”	
	2	amputation “OR” amputee	“MeSH Terms”	
	3	1 “OR” 2		
	4	vascular disease “OR” diabetes	“Title/Abstract”	
	5	vascular disease “OR” diabetes	“MeSH Terms”	
	6	4 “OR” 5		
Uitkomst 	7	Anxiety “OR” depression	“Title/Abstract”	
	8	Anxiety “OR” depression	“MeSH Terms”	
	9	7 “OR” 8		
	10	3  “AND” 6 “AND” 9		
	11	Filter: “Last 10 years”		

Bijlage 2. Zoekstring 

((((((amputation[MeSH Terms]) OR amputee[MeSH Terms])) OR ((amputation[Title/Abstract]) OR amputee[Title/Abstract]))) AND ((((vascular disease[MeSH Terms]) OR diabetes[MeSH Terms])) OR ((vascular disease[Title/Abstract]) OR diabetes[Title/Abstract]))) AND ((psychological factor[MeSH Terms]) OR ((((psychological impact[Title/Abstract]) OR psychological factor[Title/Abstract]) OR psychological effect[Title/Abstract]) OR psychosocial[Title/Abstract]))
Filter: 10 years.

Bijlage 3. Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT)

(Pluye et al., 2011)

Bijlage 4. Kwaliteitsniveau van de artikelen 
Niveaus van bewijskracht van aanbevelingen, gebaseerd op de kwaliteit van de onderliggende artikelen	
Niveau 1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau	
Niveau 2	Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B	
Niveau 3	Eén onderzoek van niveau B of niveau C	
Niveau 4	Mening van deskundigen	
Kwaliteitsniveau van de artikelen (interventie en preventie) 	
 A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau	
A2 	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohortonderzoek)	
C	Niet-vergelijkend onderzoek	
D	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepsleden	
Formulering van aanbevelingen en conclusies op basis van de bewijskracht	
niveau 1	Het is aangetoond dat …	
niveau 2 	Het is aannemelijk dat …	
niveau 3 	Er zijn aanwijzingen dat …	
niveau 4 	De werkgroep is van mening dat …	

(CBO,  2007)
Bijlage 5. Methodologische kwaliteitsbeoordeling volgens de MMAT

Artikel	Item 	Score	Kwaliteits-niveau	
	1.1	1.2	1.3	1.4			
McDonald et al., 2014	Y	Y	Y	Y	100%	B	
Remes et al., 2010	Y	Y	Y	Y 	100%	B	
Webster et al., 2012	Y	Y	Y	Y	100%	C	
Czerniecki et al., 2012	Y	Y	Y	?	75%	B	
Amtmann et al., 2015	?	Y	Y	N	50%	B	
Coffey et al., 2009	N	Y	Y	N	50%	C	
Suckow et al., 2015	?	Y	N	Y	50%	C	
Turner et al., 2007	?	Y	Y	N	50%	C	

Niveau van bewijskracht van aanbevelingen en conclusies
	Niveau 2	

Y= yes, N= no, ?=deels/onduidelijk.